La cobertura médica y el rol de la gestión privada

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La reforma en el sector salud ya está en marcha. Se trata del Aseguramiento Universal de Salud (AUS), el cual implica una serie de oportunidades para la gestión privada que no podemos soslayar.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud (AUS), promulgada en marzo del 2009, tiene como principal objetivo dar cobertura universal en salud respecto de un plan mínimo de beneficios a toda la población peruana. El plan mínimo, conocido como el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), fue aprobado en noviembre del 2009.

La cobertura médica del PEAS es amplia. Cuenta con 140 condiciones asegurables que incluyen la población sana y enferma, considerando todo el ciclo de vida de las personas. También incluye garantías explícitas asociadas a 12 condiciones asegurables divididas en 22 garantías de oportunidad y 12 de calidad que entrarán en vigencia más adelante. Por otro lado, el PEAS mantiene los esquemas de financiamiento existentes.

La reforma AUS se está implementando en etapas y actualmente se ha lanzado en algunas áreas piloto. Sin embargo, por diferentes razones, el PEAS sólo se ha podido implementar en Lima y Callao con el lanzamiento del AUS en julio del 2010.

Esta reforma ha tenido un impacto directo en el subsistema público de salud, en particular en el SIS y en los establecimientos públicos de salud, y también lo tendrá en EsSalud y los seguros privados que ya están mostrando mayor interés por su nuevo rol dentro de esta reforma.

Aunque EsSalud ya ofrece una cobertura médica básicamente completa, la entrada en vigencia de las garantías explícitas, por la vía del cumplimiento obligatorio de las garantías de oportunidad, podría significar la necesidad de realizar cambios importantes en la gestión, ya que uno de sus grandes retos es justamente la reducción de las listas de espera de sus afiliados.

Para los seguros privados la reforma AUS tiene importantes consecuencias, dado que también deberían empezar a ofrecer el PEAS o planes que incluyan como mínimo lo establecido en el PEAS de manera obligatoria. En consecuencia, los seguros privados deberían comenzar a revisar los planes existentes en comparación con el PEAS, de tal manera de poder determinar si estos requerirán de adaptaciones o no. 

Y aunque se estima que el costo en el sistema público es de S/. 280 por persona para el año 2009, es razonable pensar que dicho monto no necesariamente refleja las necesidades, la utilización, los niveles de calidad de los servicios, los precios y la combinación de insumos del sector privado. 

Esto indica que el cálculo actuarial asociado a estos beneficios universales puede hacer variar las primas en comercialización de manera relevante, pero al mismo tiempo hacerlas más transparentes para los usuarios. Finalmente, la obligatoriedad del aseguramiento podría abrir las puertas a una demanda potencial de asegurados, por la cual las aseguradoras privadas podrían competir.

Por ejemplo, EsSalud ya ofrece un plan "PEAS Plus" para los asegurados independientes, pero éste aún tiene pocos afiliados. ¿Podría el sector privado expandir su participación en el aseguramiento ofreciendo un plan PEAS que tenga un menor costo que sus planes existentes?

¿Cree usted que la reforma del sector salud tendrá éxito? ¿Qué falta para que ello suceda?



Esta entrada contiene un artículo de:
Lorena Prieto Toledo
PhD in Economics, Boston University, EE.UU. Master of Arts in Political Economy, Boston University, EE.UU. Ingeniero Comercial con mención en Economía, Universidad de Chile, Chile.
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