"Transformar el sistema de salud puede tomar una década"

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Las debilidades de los sistemas de salud no están dadas por la naturaleza pública o privada de los prestadores, sino por cómo organizan los servicios. Ramón Castaño, profesor de la Maestría en Gerencia de Servicios de Salud de ESAN, sostiene que si bien la transformación del sistema tomaría una década, esa evolución puede empezar con experiencias piloto puntuales.

castano_salud.jpg¿Qué debilidades encuentra en el sistema de salud peruano y cómo podrían revertirse éstas?

Las debilidades básicas del sistema de salud actual, no solo en Perú sino en la mayoría de países del mundo, consisten en que los hospitales generales mezclan una serie de procesos -algunos muy estandarizados y otros no- en las fases de diagnóstico, tratamiento y autocuidado. Esto lo podemos observar en los hospitales de tercer nivel donde, por ejemplo, además de seguirse un programa de diabéticos, se operan hernias de la pared abdominal, se atienden politraumatismos y males mucho más complejos como cáncer metastásico.

Esta mezcla tan heterogénea hace que dichos centros de atención sean muy difíciles de estructurar de una manera funcional y efectiva, lo cual genera problemas de flujo y una capacidad ociosa que se trata de llenar con procesos altamente estandarizados, los cuales sin duda serían mucho más eficientes si fueran llevados a cabo en otros centros de atención, o incluso en el mismo hospital pero en unidades separadas.

Una alternativa a estos problemas es el desarrollo de modelos de prestación diferentes al tradicional que conocemos. Con estos, la idea es que los hospitales vayan evolucionando paulatinamente hacia separar ciertos modelos de prestación, específicamente aquellos que implican procesos muy estandarizados o incluso aquellos que son llevados a cabo por el paciente (como los procesos de autocuidado en las enfermedades crónicas).

Por ejemplo, los médicos que actualmente enfrentan casos muy estandarizados, podrían delegar estos a categorías ocupacionales que están entrenadas para seguir este tipo de cuidados y cumplirlos al pie de la letra. De esta manera, podrían concentrarse en aquellos procesos no estandarizados como los diagnósticos complejos, o incluso estudiar pacientes que requieren una pesquisa mucho más profunda para identificar una patología x, y o z.

Usted menciona el autocuidado, ¿a qué se refiere exactamente?

Cuando a un paciente se le ha diagnosticado una enfermedad crónica y se le ha puesto al tanto de cuál es el tratamiento correspondiente, lo que más necesita es un apoyo durante el tiempo en que está solo, es decir, cuando no está en presencia de su equipo de salud.

En realidad, el paciente se encuentra solo la inmensa mayoría del tiempo, muy a pesar de que nosotros en los servicios de salud creemos que los controlamos con una cita mensual. En esa situación, lo que requiere no es tener al doctor todo el día al lado de la cama para que le ayude a resolver los problemas cotidianos, sino que necesita una red de personas como él, con la misma enfermedad, el mismo diagnóstico y las mismas necesidades.

En ese sentido, lo más efectivo es crear redes de apoyo entre personas que padecen un mismo mal y que han aprendido a resolver sus problemas con su propia experiencia. Esto ayuda mucho a estimular los cambios de hábito, la adopción de estilos de vida saludable y mejorar la adherencia a los tratamientos.

Volviendo al tema de los nuevos modelos de prestación, ¿han sido éstos tomados en cuenta en las reformas de salud llevadas a cabo en otros países?

Lamentablemente, las diversas reformas han ignorado estos temas y se han concentrado en aquellos relacionados al financiamiento. Y digo lamentablemente porque el crecimiento de los costos agregados de la salud, que en general se le atribuye a las nuevas tecnologías, en realidad tiene una razón mucho más fundamental: los modelos de prestación. Es decir, los modelos actuales de producción de servicios de salud, no permiten generar eficiencias, ni una mejor utilización de los recursos, ni obtener un mayor valor por cada sol gastado.

Identificado como está el problema, se espera que haya ciertos cambios para que los mecanismos de pago y las formas de reembolsar a los prestadores incentiven a gran escala el desarrollo de nuevos modelos de prestación.

¿Los problemas descritos se dan solo en las instituciones de la salud pública o se observan también en el sector privado?

Los hospitales públicos son un reflejo de la misma lógica del sector prestador en general, y, por lo tanto, en las entidades privadas de salud se da la misma mezcla de procesos que observamos en el sector público. Incluso en los países donde hay una mayor participación del sector privado se tienen exactamente las mismas dificultades, por lo que podemos concluir que el problema no está dado por la naturaleza pública o privada de los prestadores, sino por la lógica que utilizan éstos para organizar los servicios de salud, además de los incentivos existentes y la estructura de las organizaciones para responder a éstos.

sumillas_castano_salud.jpgSi bien el sector privado tiene una mayor flexibilidad para innovar en nuevos modelos de prestación, ello no quiere decir que éstos sean necesariamente más factibles de aplicar que en el sector público. De hecho, en el caso del Perú específicamente, el mismo EsSalud como entidad monopólica de la seguridad social y el Sistema Integral de Salud (SIS) podrían perfectamente desarrollar estas innovaciones, incentivarlas con mecanismos de pago y con pruebas piloto que vayan generando nuevos modelos de prestación que eventualmente terminen cambiando completamente la naturaleza de su red prestadora.

Claro que suena sencillo, pero realmente puede resultar un poco más complejo de lo que uno se imagina y constituye un reto bastante grande.

De acuerdo a esa complejidad, ¿cuánto puede tomar la migración a nuevos modelos y así observarse una incidencia grande de éstos en el sector salud peruano?

Para que el sector prestador tenga un cambio importante y notorio -en el caso de que se apliquen los nuevos modelos- probablemente pasen varios años, quizá una década, pero esa evolución puede empezar desde ya con experiencias piloto muy puntuales que pueden a ayudar a replicar estos modelos rápidamente.

Hay muchas pruebas piloto que se pueden implementar muy fácilmente en zonas donde la oferta está restringida en extremo. Estos modelos de atención en los que se enfrentan diagnósticos y tratamientos altamente estandarizados (como una faringitis o una conjuntivitis no complicada) se pueden implementar fácilmente en 6 meses. Otro ejemplo, las unidades de tratamiento de procesos quirúrgicos altamente estandarizados, se podrían implementar desde ya, y simplemente falta que EsSalud o el SIS tomen la decisión de crear unidades de ese tipo. En el plazo de un año éstas ya estarían operando debido a la inmensa demanda cautiva que podemos ver en las enormes listas de espera y que vienen causando enormes problemas de embalse.

A nuestro lectores, ¿qué otros cambios plantearían para mejorar el sistema de salud en el país?



Esta entrada contiene una entrevista a:
Ramón Castaño, PhD
Máster En Gestión y Política de Salud, Escuela de Salud Pública de Harvard (1997). PhD en política y salud pública, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (2007). Actualmente es consultor senior del Centro de Gestión Hospitalaria para el desarrollo de Centros de Excelencia en Salud.
Profesor Internacional de la Maestría en Gerencia de Servicios de Salud de ESAN
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