Los hospitales públicos en el Perú enfrentan una paradoja: cuentan con infraestructura, equipamiento y personal para atender a una demanda creciente, pero aun así mantienen largas listas de espera, cirugías suspendidas y camas bloqueadas. Esta situación no siempre responde a una falta de recursos, sino a la forma en que estos se gestionan. Cuando cada servicio busca maximizar su propia productividad, el resultado puede ser una mayor acumulación de pacientes y procesos pendientes.

En ese sentido, la teoría de restricciones (TOC, por sus siglas en inglés) plantea como alternativa identificar el punto que limita el flujo de todo el sistema y orientar los recursos hacia su aprovechamiento. La aplicación de esta mirada en un hospital categoría II-2 del Ministerio de Salud (MINSA) permite priorizar la resolución clínica del paciente por encima de la productividad aislada de cada servicio.

¿Dónde se encuentra la principal restricción del hospital?

Las listas de espera, las cirugías programadas que se suspenden y las camas ocupadas por pacientes que aún no completan su proceso de alta son señales de un problema sistémico. La TOC propone identificar qué punto del proceso limita la capacidad del hospital para transformar sus recursos en resoluciones clínicas. Bajo esta lógica, el indicador vital no es solo el número de consultas o procedimientos realizados, sino el flujo de pacientes que alcanzan una resolución efectiva.

Para un hospital categoría II-2 del MINSA, este análisis puede situar al centro quirúrgico como una restricción crítica, debido al valor resolutivo de las intervenciones que concentra y al impacto que tienen las suspensiones y los tiempos muertos sobre el resto del sistema. Para confirmarlo, se requiere medir las horas-quirófano utilizadas de forma efectiva, las cirugías suspendidas y sus causas, y el tiempo de rotación entre pacientes.

¿Cómo aplicar la TOC sin grandes inversiones?

La intervención se estructura mediante los cinco pasos de enfoque de la TOC y toma como restricción principal el centro quirúrgico, porque concentra decisiones de alto impacto y cualquier diferimiento puede aumentar el costo clínico y social para el paciente, su familia y el propio hospital.

1. Identificar la restricción. Antes de intervenir, se debe cuantificar la tasa de altas quirúrgicas definitivas por semana, el uso real de las horas-quirófano, la tasa de suspensión de cirugías programadas y sus causas, así como el tiempo de rotación entre pacientes. Si el uso efectivo del quirófano está muy por debajo de su capacidad nominal mientras la lista de espera crece, se confirmaría que el centro quirúrgico constituye la restricción que fija el ritmo del throughput resolutivo del hospital.
2. Explotar la restricción a costo cero. No debe desperdiciarse ningún minuto del recurso restrictivo. Para ello, pueden aplicarse medidas sin presupuesto adicional, como escalonar los roles médicos y de enfermería, instaurar un control preoperatorio que detecte de forma anticipada exámenes vencidos o incompletos y ordenar la programación quirúrgica para reducir los tiempos muertos entre procedimientos.
3. Subordinar el sistema. Los recursos no restrictivos deben trabajar al ritmo y según las prioridades de la restricción. Las áreas de Laboratorio, Banco de Sangre, Admisión, Imágenes y Farmacia deben priorizar las solicitudes vinculadas con la programación quirúrgica, de modo que el quirófano no permanezca detenido por la falta de un insumo o resultado. Asimismo, la consulta externa debe alimentar la programación quirúrgica de acuerdo con la capacidad que el quirófano pueda absorber.
4. Elevar la restricción. Una vez aprovechada la capacidad existente, su ampliación debe priorizar el rediseño de los flujos antes que las grandes inversiones. El hospital de día o la cirugía ambulatoria de alta rotación pueden liberar horas del quirófano central y reducir internamientos innecesarios. Así, se eleva la capacidad resolutiva sin expandir la infraestructura.
5. Repetir el ciclo. Al elevarse una restricción, esta puede desplazarse hacia otro punto del sistema. Por ello, se requiere un monitoreo continuo mediante indicadores como altas resolutivas, uso de quirófanos, suspensiones y días-cama, para detectar el nuevo cuello de botella y reiniciar el ciclo de mejora.

Un último punto que debe tomarse en cuenta es el rol del médico residente de Administración y Gestión en Salud como agente de cambio, al combinar su conocimiento clínico con herramientas de gestión para identificar restricciones, medir resultados y promover mejoras de bajo costo. Su aporte no dependerá solo de la autoridad jerárquica, sino de la evidencia que genere. Así, puede contribuir a reemplazar los óptimos locales por una gestión orientada al flujo de resolución. 

Este artículo fue elaborado en el curso Análisis de la Situación Actual de las Instituciones de Salud de la Maestría en Gerencia de Servicios de Salud de ESAN. Conoce más del programa aquí.