Asociaciones público-privadas (APP): ¿Cómo pueden mejorar la calidad de los servicios de salud?

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Los ciudadanos demandan servicios públicos de salud, accesibles y de calidad. Las 4 APP en salud que se ejecutan contractualmente en el Perú muestran resultados muy positivos para los usuarios de los servicios. Ello sustenta la continuación de esta modalidad de inversión y de gestión para mejorar la calidad de los servicios de salud, como alternativa a la modalidad exclusivamente pública.

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Una opción con muchos beneficios

Primero, las APP reducen la brecha en infraestructura de salud estimada en 18 944 millones de dólares. Segundo, las APP mejoran la eficiencia de los servicios de salud y el acceso de la población (en especial la más vulnerable) a servicios de calidad, tal como lo demuestran los 4 proyectos APP de salud en el país. 

Tercero, una APP genera ganancias de eficiencia al minimizar el costo del ciclo de vida (inversión + operación) de un proyecto, en comparación con la gestión pública exclusiva. Para ello, el sector privado asume la obligación de gestionar el financiamiento, reduciendo la presión fiscal del Estado en el corto y mediano plazos y que el Estado paga durante el largo plazo de la ejecución del contrato (10 a 60 años). 

Tipos de APP en salud

El Estado decide el tipo según los servicios a transferir temporalmente al sector privado para su gestión. Para cada tipo, el Estado establece contractualmente los niveles de servicio que garantizan la calidad de los servicios provistos. La supervisión de su ejecución la realiza un tercero, pues a la fecha no existe una entidad pública que desarrolle tal rol. En todos los casos, el Estado mantiene la titularidad de los servicios de salud que siguen siendo públicos, con control público y financiamiento público. Las APP en salud pueden ser:

Bata Gris. Incluye servicios no asistenciales, como lavandería, alimentación de pacientes, vigilancia, mantenimiento de infraestructura y de equipamiento, entre otros. 

Bata Verde. Además de los servicios de Bata Gris, incluye otros de apoyo asistencial, como laboratorio y diagnóstico por imágenes. Un ejemplo es la APP del Instituto Nacional de Salud del Niño en San Borja (INSN-SB), cuyo contrato inició en el 2014. 

Bata Blanca. Incluye todos los servicios asistenciales y no asistenciales, como es el caso de los hospitales de EsSalud en Villa María de Triunfo y en el Callao, que funcionan desde el 2014. 

Especializada. Se concentra en un servicio específico. Por ejemplo: almacenamiento y distribución de medicamentos e insumos. EsSalud opera de este modo en Lima desde el 2010, mediante la empresa SALOG. 

En los tipos Bata Gris y Verde, el personal de salud se enfoca en su core business, es decir, en la atención de salud a las personas, sin distraerse en la gestión de los servicios no asistenciales o de apoyo, la cual se concentra en un único operador privado y no en varios como actualmente ocurre en los hospitales públicos. 

Calidad y eficiencia en los servicios

Los servicios de salud gestionados en APP muestran mejoras comparativas con sus similares bajo administración pública.



Hoy, una razón de los cuestionamientos a las APP en salud es el desconocimiento de su concepto y su consecuente estigmatización como "privatización de la salud" pese a que el Estado nunca pierde la titularidad de los servicios.

En calidad, los servicios complementarios en APP Bata Verde del INSN-SB cuentan con certificación de calidad ISO 9001 y 14001; asimismo, la empresa operadora de los 2 hospitales de EsSalud en APP Bata Blanca ha recibido la certificación de calidad ISO 9001-2015. No se tiene registro que otros hospitales públicos similares en el país dispongan de certificaciones equivalentes. Por otro lado, en los 2 hospitales de EsSalud se destaca la reducción del tiempo de espera para la primera cita, menos del 1 % de pacientes esperan camas y la lista de espera para las cirugías, cobertura y entrega de medicamentos disminuyó 99 % 

En cuanto a eficiencia, los costos de operación y mantenimiento en el INSN-SB son menores entre 5 a 7 millones de soles por año comparativamente con su par bajo gestión pública. Los 2 hospitales de EsSalud tienen un gasto per cápita por asegurado igual o menor que otros hospitales, han implementado la Gestión 0 papel y con sus recursos humanos cumplen la normativa laboral vigente; asimismo, fueron construidos en paralelo y en 2 años, más rápido que hospitales edificados como obra pública. 

Rumbo al Bicentenario

Las 4 APP en salud nos ofrecen lecciones importantes. Es necesario fortalecer las capacidades de los gestores públicos de salud sobre esta materia. Al mismo tiempo, hay que desarrollar más la capacidad supervisora del Estado porque no existe una entidad reguladora como en otros sectores. SuSalud podría asumir ese rol a futuro. 

Actualmente tenemos 15 proyectos APP más en camino de: Ministerio de Salud, EsSalud, Ministerio de Defensa y las regiones, con un aproximado de 1 410 millones de dólares de inversión, sin IGV, cuya ejecución iniciaría entre 2020 y 2021. Antes hay que cumplir con su formulación y con la confirmación de la capacidad presupuestal del Estado para los pagos futuros y luego con su promoción. Ésta incluye los procesos para la selección de los operadores privados, la firma de los contratos y el cierre financiero. 

Hoy, los cuestionamientos a las APP en salud surgen por el desconocimiento de su concepto, con su consecuente estigmatización como "privatización de la salud" pese a que el Estado nunca pierde la titularidad de los servicios. También se originan por la natural resistencia al cambio en la gestión de los servicios o por la pérdida de poder o por la corrupción que exista en la actual gestión de los servicios o por la potencial pérdida de puestos de trabajo de un grupo de trabajadores. 

A la luz de los resultados positivos de los 4 proyectos APP en marcha y del nuevo marco normativo (DL 1362 y su reglamento), es tarea del Estado y la comunidad académica explicar y difundir la utilidad de las APP en salud, sus tipos y de sus principios como valor por dinero y distribución de riesgos. A su vez generar espacios de discusión de lecciones aprendidas en nuestros 4 casos y de otros países como México, Brasil y Chile, incluyendo la gestión y viabilidad social correspondientes.

¿Cómo pueden impulsarse los beneficios de las APP en salud? Compártenos tu opinión.

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